Trastorno del espectro de la neuromielitis óptica / Neuromyelitis Optica Spectrum Disorder: case report / Distúrbio do spectro da neuromilite óptica

El síndrome de Devic, también conocido como trastorno del espectro de la neuromielitis óptica (NMOSD, por sus sigla en inglés), es considerado una enfermedad inflamatoria, desmielinizante y autoinmune del sistema nervioso central que afecta en su mayoría los nervios ópticos, el quiasma óptico y la médula espinal. Si bien en algunos casos se puede simular un cuadro clínico similar a esclerosis múltiple, hoy en día se conocen aspectos imagenológicos, inmunológicos y patológicos que permiten establecer las diferencias entre estas dos entidades. Se presenta el caso de una mujer adulta mayor con antecedente de síndrome de Sjögren en manejo ambulatorio con corticoide y azatioprina, quien ingresa por cuadro clínico de mes y medio de evolución consistente en disestesias de predominio en miembros inferiores, alteración de la marcha y compromiso visual. Ante el compromiso neurológico, se decide realizar imágenes diagnósticas y perfil inmunológico, con reportes de resonancia magnética nuclear cervical y torácica con contraste que evidencian mielitis multifocal por compromiso cervical y torácico a nivel de C4 en T7-T8 con hiperdensidad centromedular sin realce, además de autoanticuerpos séricos dirigidos contra el canal acuaporínico (AQP4) positivos, dando así el diagnóstico de NMOSD.Se inició manejo con pulsos de metilprednisolona concomitantemente con plasmaféresis completando cinco sesiones. Sin embargo, ante la persistencia del cuadro clínico se inició manejo con un agente biológico selectivo que bloquea la actividad de los linfocitos B tipo rituximab con resolución parcial de los síntomas. Se discute, además, la evolución clínica e imagenológica de este caso ejemplar, así como los avances más notables en el diagnóstico y manejo

Devic's Syndrome, known as Optic Neuromyelitis Spectrum Disorder (NMOSD), is considered an inflammatory, demyelinating and autoimmune disease of the central nervous system (CNS) that mainly affects the optic nerves, the optic chiasm and the spinal cord. Although the said syndrome can sometimes simulate multiple sclerosis (MS), nowadays there are imagining, immunological and pathological aspects that allow to establish the differences between these two entities. In the present paper, the case an older adult woman with a history of Sjögren's syndrome in ambulatory care with corticosteroid and azathioprine, who is admitted for a month and a half of evolution consisting of dysesthesias of predominance in the lower limbs, ambulation impairment and visual compromise is presented . In view of the neurological compromise, it was decided to perform diagnostic imaging and immunological profile. The imaging suggested a report of cervical and thoracic MRI with contrast with evidence of multifocal myelitis due to cervical and thoracic involvement at the level of C4 and T7-T8, with a report of serum autoantibodies directed against the positive aquaporic channel (AQP4). All of the above is consistent with the diagnosis of Devic Syndrome or NMOSD. Treatment was implemented through methylprednisolone pulses alternated with plasmapheresis. Five sessions of the said treatment were completed. Given the persistence of the clinical picture, treatment with rituximab was initiated resulting in partial improvement of the symptoms. The clinical and imaging evolution of this case is also discussed, as well as breakingthrough advan-ces in its diagnosis and management

O síndrome de Devic, convencido cómo Transtorno do espectro da neuromielite ótica ou NMOSD pelo Nome em ingles é considerado uma doença inflamatória, desmielinizante e autoimune do sistema nervioso central (SNC) que afeta principalmente os nervos óticos, o quiasma ótico e a mêdula espinhal; embora em alguns casos pode se apresentar como sendo un caso clínico de esclerosis múltipla, hoje existem aspectos imagemológicos, inmunológicos e patológicos para diferenciar entre as duas condições. Apresentam-se o caso de una mulher idosa com antecedente de Síndrome de Sjögren com tratamento ambulatorio de corticoides, ingresada por quadro clínico de un mês e meio de evoluçao más disestêsias nos miembros inferiores com alteraçao para caminhada e comprometimento visual. Perante essa alteraçao neurológica, decide-se realizar imagens diagnósticas e perfil inmunológico com reporte de RMN cervical e torácica com contaste evidencia de mielitis multifocal por compromiso cervical e torácico a nivel de C4 e T7- T8 com hiperdensidade centromedular sem realce, reporte de autoanticuerpos séricos dirigidos contra o canal acuaporínico positivos, o diagnóstico foi Síndrome de Devic ou NMOSD. Perante esse scenário inicoou-se tratamento com pulsos de metlprednisolona junto con plasmaférese, por cinco sessões. No entanto, perante persistência do quadro clínico, inicoouse tratamento com agente biológico selectivo que bloqueia a atividade dos linfositos B tipo rituximab com resoluçao parcial dos síntomas. Discute-se a evoluçao clínica deste caso exemplar, mesmo cómo os avanços mais notáveis no diagnóstico e tratamento.IntroducciónEl síndrome de Devic, ahora conocido como trastor-no del espectro de la neuromielitis óptica (NMOSD, por su sigla en inglés), es una enfermedad inflamato-ria, desmielinizante y autoinmune del sistema nervioso central (SNC) que en su mayoría y de forma simultá-nea afecta los nervios ópticos, el quiasma óptico y la médula espinal (1). En los hallazgos imagenológicos en resonancia magnética nuclear (RMN) cerebral se evi-dencian lesiones mielínicas trasversas extensas longi-tudinales en tres o más segmentos vertebrales (2).El NMOSD fue reportado por primera vez en el siglo XIX, hacia 1894, luego de un reporte de caso; en esa ocasión se nombró síndrome de Devic y se describió como una variante de esclerosis múltiple (EM) (3,4). Keywords: Devic syndrome. Optic neuromyelitis, multiple sclerosis, antiacuaporin 4 antibodies, methylprednisolone, corticoid, plasmapheresis, rituximab Palavras Chave: sindrome de Devic, neuromielite óptica, esclerosis múltipla, anticorpos antiacuaporina 4, metlprednisolona, corticoides, plasmaférese, rituximab.

Neuromielitis óptica con alta expresión de acuaporina-4 y anticuerpos anti-acuaporina-4 positivos en suero / Neuromyelitis optica with high aquaporin-4 expression and positive serum aquaporin-4 autoantibodies

La presencia de anticuerpos IgG en suero, con blanco en los canales de acuaporina-4, es específica de la neuromielitis óptica (NMO). El 60% de los pacientes con NMO presentan lesiones cerebrales en la resonancia magnética (RM); en un 8% (mayoría niños) estas lesiones se consideraron "atípicas". Presentamos dos pacientes con NMO y lesiones en el SNC de alta expresión de acuaporina-4. Caso 1: varón de 50 años, que comenzó con pérdida de visión en ojo derecho (OD). Recibió tratamiento empírico con metilprednisolona 1 g/d x 3 días. Al mes presentó dolor generalizado y hemiparesia derecha; nuevamente recibió metilprednisolona 1 g/d x 5 días e IgG IV 400 mg/kg/d × 5 días. Recuperó la deambulación persistiendo el dolor y fenómenos paroxísticos en los 4 miembros. Potenciales evocados visuales: P100, ojo izquierdo (OI) 123 mseg. OD sin respuesta. La RM de cerebro (FLAIR) mostró hiperintensidad en nervio óptico derecho, hipotálamo y comisura blanca anterior. RM cervical: lesión medular extensa (5 cuerpos vertebrales). Caso 2: mujer de 53 años, con disminución de la agudeza visual en ambos ojos y parestesias en miembros inferiores que remitieron espontáneamente. Evolucionó al mes con cuadriparesia e incontinencia esfinteriana. Recibió metilprednisolona 1 g/d x 5 días, sin mejoría. Potenciales evocados visuales: P100 OI 124 mseg. OD 128 mseg. RM cerebro: (FLAIR) hiperintensidad hipotalámica y periacueductal. RM cervical: lesión medular extensa (7 cuerpos vertebrales). Anticuerpos anti-acuaporina-4 positivos en ambos pacientes (inmunofluorescencia indirecta). Las lesiones consideradas "atípicas", como aquí, en sitios con alta densidad de proteínas canales de agua AQP4 deberán considerarse para el diagnóstico diferencial.

Disease-specific aquaporin-4 antibodies (NMO-IgG) are the main effector of lesions in neuromyelitis optica (NMO) patients. Brain MRI lesions are detected in 60% of them, with 8% (almost infants) at sites of high aquaporin-4 expression. Patient 1: A fifty-year-old male with loss of vision in the right eye. Empiric treatment with metilprednisolone 1g/d for 3 days was indicated. After 30 days he complained of generalized pain, and a right hemiparesis was evident. The patient received bolus of metilprednisolone 1g/d for 5 days plus IgG 400 mg/kg/d IV for 5 days. He recovered ambulation but persisted with pain and paroxysmal phenomena (Lhermitte). Visual Evoked Potentials (VEP): P100 left eye 123 ms, right eye without response. Brain MRI (FLAIR) showed hyperintensity in the right optic nerve, hypothalamus and anterior white commissure. Cervical MRI showed extensive spinal cord lesion to an extension of 5 vertebral bodies. Patient 2: A fifty-three-year-old female who referred decreased visual acuity in both eyes and paresthesia in lower limbs which subsided spontaneously. One month later the patient evolved with cuadriparesis and sphincter incontinence. No improvement was observed with bolus of metilprednisolone 1g/d for 5 day. VEP: P100 left eye 124 ms, right eye 128 ms. Brain MRI (FLAIR) disclosed hypothalamic and periaqueductal hyperintensity. Cervical MRI showed extensive spinal cord lesion to an extension of 7 vertebral bodies. NMO-IgG antibodies were positive in both patients (indirect immunofluorescence assay). NMO brain lesions at sites of high aquaporin-4 expression, once considered "atypical" for their topography and infrequency in adults, should be borne in mind when considering differential diagnosis.

Neuromielitis óptica con alta expresión de acuaporina-4 y anticuerpos anti-acuaporina-4 positivos en suero / Neuromyelitis optica with high aquaporin-4 expression and positive serum aquaporin-4 autoantibodies

La presencia de anticuerpos IgG en suero, con blanco en los canales de acuaporina-4, es específica de la neuromielitis óptica (NMO). El 60% de los pacientes con NMO presentan lesiones cerebrales en la resonancia magnética (RM); en un 8% (mayoría niños) estas lesiones se consideraron "atípicas". Presentamos dos pacientes con NMO y lesiones en el SNC de alta expresión de acuaporina-4. Caso 1: varón de 50 años, que comenzó con pérdida de visión en ojo derecho (OD). Recibió tratamiento empírico con metilprednisolona 1 g/d x 3 días. Al mes presentó dolor generalizado y hemiparesia derecha; nuevamente recibió metilprednisolona 1 g/d x 5 días e IgG IV 400 mg/kg/d × 5 días. Recuperó la deambulación persistiendo el dolor y fenómenos paroxísticos en los 4 miembros. Potenciales evocados visuales: P100, ojo izquierdo (OI) 123 mseg. OD sin respuesta. La RM de cerebro (FLAIR) mostró hiperintensidad en nervio óptico derecho, hipotálamo y comisura blanca anterior. RM cervical: lesión medular extensa (5 cuerpos vertebrales). Caso 2: mujer de 53 años, con disminución de la agudeza visual en ambos ojos y parestesias en miembros inferiores que remitieron espontáneamente. Evolucionó al mes con cuadriparesia e incontinencia esfinteriana. Recibió metilprednisolona 1 g/d x 5 días, sin mejoría. Potenciales evocados visuales: P100 OI 124 mseg. OD 128 mseg. RM cerebro: (FLAIR) hiperintensidad hipotalámica y periacueductal. RM cervical: lesión medular extensa (7 cuerpos vertebrales). Anticuerpos anti-acuaporina-4 positivos en ambos pacientes (inmunofluorescencia indirecta). Las lesiones consideradas "atípicas", como aquí, en sitios con alta densidad de proteínas canales de agua AQP4 deberán considerarse para el diagnóstico diferencial.(AU)

Disease-specific aquaporin-4 antibodies (NMO-IgG) are the main effector of lesions in neuromyelitis optica (NMO) patients. Brain MRI lesions are detected in 60% of them, with 8% (almost infants) at sites of high aquaporin-4 expression. Patient 1: A fifty-year-old male with loss of vision in the right eye. Empiric treatment with metilprednisolone 1g/d for 3 days was indicated. After 30 days he complained of generalized pain, and a right hemiparesis was evident. The patient received bolus of metilprednisolone 1g/d for 5 days plus IgG 400 mg/kg/d IV for 5 days. He recovered ambulation but persisted with pain and paroxysmal phenomena (Lhermitte). Visual Evoked Potentials (VEP): P100 left eye 123 ms, right eye without response. Brain MRI (FLAIR) showed hyperintensity in the right optic nerve, hypothalamus and anterior white commissure. Cervical MRI showed extensive spinal cord lesion to an extension of 5 vertebral bodies. Patient 2: A fifty-three-year-old female who referred decreased visual acuity in both eyes and paresthesia in lower limbs which subsided spontaneously. One month later the patient evolved with cuadriparesis and sphincter incontinence. No improvement was observed with bolus of metilprednisolone 1g/d for 5 day. VEP: P100 left eye 124 ms, right eye 128 ms. Brain MRI (FLAIR) disclosed hypothalamic and periaqueductal hyperintensity. Cervical MRI showed extensive spinal cord lesion to an extension of 7 vertebral bodies. NMO-IgG antibodies were positive in both patients (indirect immunofluorescence assay). NMO brain lesions at sites of high aquaporin-4 expression, once considered "atypical" for their topography and infrequency in adults, should be borne in mind when considering differential diagnosis.(AU)

Neuromielitis óptica con alta expresión de acuaporina-4 y anticuerpos anti-acuaporina-4 positivos en suero / Neuromyelitis optica with high aquaporin-4 expression and positive serum aquaporin-4 autoantibodies

La presencia de anticuerpos IgG en suero, con blanco en los canales de acuaporina-4, es específica de la neuromielitis óptica (NMO). El 60% de los pacientes con NMO presentan lesiones cerebrales en la resonancia magnética (RM); en un 8% (mayoría niños) estas lesiones se consideraron "atípicas". Presentamos dos pacientes con NMO y lesiones en el SNC de alta expresión de acuaporina-4. Caso 1: varón de 50 años, que comenzó con pérdida de visión en ojo derecho (OD). Recibió tratamiento empírico con metilprednisolona 1 g/d x 3 días. Al mes presentó dolor generalizado y hemiparesia derecha; nuevamente recibió metilprednisolona 1 g/d x 5 días e IgG IV 400 mg/kg/d Î 5 días. Recuperó la deambulación persistiendo el dolor y fenómenos paroxísticos en los 4 miembros. Potenciales evocados visuales: P100, ojo izquierdo (OI) 123 mseg. OD sin respuesta. La RM de cerebro (FLAIR) mostró hiperintensidad en nervio óptico derecho, hipotálamo y comisura blanca anterior. RM cervical: lesión medular extensa (5 cuerpos vertebrales). Caso 2: mujer de 53 años, con disminución de la agudeza visual en ambos ojos y parestesias en miembros inferiores que remitieron espontáneamente. Evolucionó al mes con cuadriparesia e incontinencia esfinteriana. Recibió metilprednisolona 1 g/d x 5 días, sin mejoría. Potenciales evocados visuales: P100 OI 124 mseg. OD 128 mseg. RM cerebro: (FLAIR) hiperintensidad hipotalámica y periacueductal. RM cervical: lesión medular extensa (7 cuerpos vertebrales). Anticuerpos anti-acuaporina-4 positivos en ambos pacientes (inmunofluorescencia indirecta). Las lesiones consideradas "atípicas", como aquí, en sitios con alta densidad de proteínas canales de agua AQP4 deberán considerarse para el diagnóstico diferencial.(AU)

Disease-specific aquaporin-4 antibodies (NMO-IgG) are the main effector of lesions in neuromyelitis optica (NMO) patients. Brain MRI lesions are detected in 60% of them, with 8% (almost infants) at sites of high aquaporin-4 expression. Patient 1: A fifty-year-old male with loss of vision in the right eye. Empiric treatment with metilprednisolone 1g/d for 3 days was indicated. After 30 days he complained of generalized pain, and a right hemiparesis was evident. The patient received bolus of metilprednisolone 1g/d for 5 days plus IgG 400 mg/kg/d IV for 5 days. He recovered ambulation but persisted with pain and paroxysmal phenomena (Lhermitte). Visual Evoked Potentials (VEP): P100 left eye 123 ms, right eye without response. Brain MRI (FLAIR) showed hyperintensity in the right optic nerve, hypothalamus and anterior white commissure. Cervical MRI showed extensive spinal cord lesion to an extension of 5 vertebral bodies. Patient 2: A fifty-three-year-old female who referred decreased visual acuity in both eyes and paresthesia in lower limbs which subsided spontaneously. One month later the patient evolved with cuadriparesis and sphincter incontinence. No improvement was observed with bolus of metilprednisolone 1g/d for 5 day. VEP: P100 left eye 124 ms, right eye 128 ms. Brain MRI (FLAIR) disclosed hypothalamic and periaqueductal hyperintensity. Cervical MRI showed extensive spinal cord lesion to an extension of 7 vertebral bodies. NMO-IgG antibodies were positive in both patients (indirect immunofluorescence assay). NMO brain lesions at sites of high aquaporin-4 expression, once considered "atypical" for their topography and infrequency in adults, should be borne in mind when considering differential diagnosis.(AU)

Neuromielitis Óptica: patología, diagnóstico y tratamiento en el siglo XXI / Optic Neuromyelitis: pathology, diagnosis and therapy in the XXI century

La neuromielitis óptica (NMO) o enfermedad de Devic, pertenece al grupo de las enfermedades desmielinizantes del sistema nervioso central, afecta de manera significativa los nervios ópticos y la médula espinal. Desde el siglo XIX cuando Eugene Devic dio a conocer una serie de casos en los que existía asociación de lesiones en los nervios ópticos y la medula espinal, la relación de la neuromielitis óptica (NMO) y la Esclerosis Múltiple (EM) ha sido controversial, considerándose una variante de esta última; datos recientes muestran que puede ser distinguida de la Esclerosis Múltiple (EM). Los síntomas de la NMO son por lo general más agudos y severos y la presencia de un autoanticuerpo específico en sangre llamado NMO-IgG tipo acuoporina-4 (AQP4) desempeña un rol muy importante en la patogenia de esta enfermedad,asimismo se encuentran varias características entre ellas de tipo clínico, de laboratorio, neuroimágenes y en la anatomía patológica que diferencian la esclerosis múltiple (EM) de esta enfermedad. La proporción entre mujeres y hombres es mayor de 4 a 1.La presentación clínica y el curso de la enfermedad puede ser con recaídas en 80-90% y en un 10-20% curso monofásico. La manifestación distintiva de la entidad NMO es la ocurrencia ya sea consecutiva o simultánea de NO (unilateral o bilateral) y la presencia de mielitis longitudinal extensa (Mle). La terapia con corticosteroides intravenosos normalmente es el tratamiento inicial para los ataques agudos de neuritis óptica o mielitis. La plasmaféresis es la terapia de rescate cuando no hay respuesta a los esteroides durante los ataques de neuromielitis óptica. Los agentes inmunosupresores se usan para la prevención de las recaídas.

Optic Neuromyelitis (NMO) or Devic’s disease, is a demyelinating disease of central nervous system, affects the optic nerves and spinal cord. Since the nineteenth century when Eugene Devic unveiled a series of cases in which there was an association of lesions in the optic nerves and spinal cord with relation of NMO and Multiple Sclerosis (MS) has been controversial, in some cases described like a variant of the latter but recent data show that can be distinguished from multiple sclerosis (MS). Symptoms of NMO are usually more acute and severe and then we can find a presence of a specific autoantibody called NMO-IgG, it is a blood type acuoporina-4 (AQP4) and plays an important role in the pathogenesis of this disease. Also in the new millennium are various types of clinical, laboratory, neuroimaging and pathological anatomy then differentiates multiple sclerosis (MS) of this disease. In the epidemiology the ratio of women to men is greater than 4 to 1.The clinical presentation and course of the disease can be relapsing by 80-90% and 10-20% monophasic course. The distinctive manifestation is the occurrence NMO entity either consecutively or simultaneously not (unilateral or bilateral) and the presence of extensive longitudinal myelitis. Intravenous corticosteroid therapy is usually the initial therapy for acute attacks of optic neuritis or myelitis. Plasmapheresis therapy is used when the steroids therapy no work during acute attacks of NMO. Immunosuppressive agents used to prevent relapses.

Síndrome de Devic asociado con lupus eritematoso sistémico: descripción de un caso / Devic syndrome associated to systemic lupus erythematosus: case report

El síndrome de Devic es una las enfermedades desmielinizantes del sistema nervioso central, de etiología desconocida. Se relaciona mucho con el lupus eritematoso sistémico siendo una complicación rara y grave. Este síndrome se presenta como mielitis transversa de compromiso a nivel cervical y neuritis óptica. Se describe el caso de de una paciente de 32 años, que se presentó al servicio de urgencias por dolor en región torácica, pérdida de la fuerza muscular progresiva en los miembros inferiores, pérdida del control del esfínter urinario y disminución de la agudeza visual. También relató antecedentes de lupus eritematoso sistémico. Al examen físico se encontró atrofia y palidez del disco óptico derecho, disminución en la fuerza muscular 3/5 en miembros superiores e inferiores, alteración en la sensibilidad y propiocepción de extremidades inferiores. La resonancia magnética mostró hallazgos sugestivos de mielitis transversa de C2 a C6. En el laboratorio se encontraron anticuerpos anticardiolipina elevados y anticuerpos antinucleares: 1:320. Se manejó con esteroides, hubo notable mejoría en los síntomas y se le dio de alta al sexto día, con tratamiento ambulatorio. Los hallazgos al examen físico, laboratorio e imagenología permitieron hacer el diagnóstico de síndrome de Devic. Con base en la revisión bibliográfica, se concluye que este síndrome es poco frecuente; sin embargo, se debe tener en cuenta como posible diagnóstico en todo paciente con antecedentes de lupus eritematoso sistémico y síntomas compatibles.

Devic’s syndrome is a demielizing disease of the central nervous sistem, of unknown etiology. It is highly relationated with systemic lupus erythematosus, being a rare and severe complication. This syndrome presents as a transverse myelophaty with the compromise of a cervical level and optic neuritis. 32 years old female arrives to the emergency room, complaining about thoracic pain, progressive lost of the muscle strength in the lower extremities, lost of urinary sphincter control and decrease or sight. She also shows systemic lupus erythematosus. At physical exam, findings were atrophy and paleness of the right optic disc, muscle strength 3/5 in upper and lower extremities, abnormalities in propioception and sensibility of lower extremities. MR findings suggest transverse myelitis from C2 to C6. Laboratory exams reported elevated anticardiolipin antibodies and antinuclear antibodies 1:320. Treatment was established with steroids and the symptoms recovered, reason why the patient was discharged on day six with ambulatory treatment.